Allegato II (di cui all’articolo 7) Sistemi Integrati - Tv Digitale Volume 2 - 2010 53 DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ DELL’IMPIANTO ALLA REGOLA DELL’ARTE Fac-simile ad uso degli uffici tecnici interni di imprese non installatrici Il sottoscritto ...............…….....................................................................................................................…………...... qualifica ………………………………………………………………………………………………………………………….. responsabile dell’Ufficio tecnico interno dell’impresa non installatrice (ragione sociale) ………………………………. .............................................................………............................................................................................................. operante nel settore .................................................................... con sede in via ......................................…..…...... ............................ n. .................. comune ....................................... (prov. ............................) tel. ............………...... fax ............................................. E-mail box ………………………………@.................................................. esecutrice dell’impianto (descrizione schematica) .................................……..................................………................. ...............................................................................................................................................................………........... inteso come: nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria altro (1) ..........................................................………………………………………………………………….………. Nota - Per gli impianti a gas specificare il tipo di gas distribuito: canalizzato della 1a - 2a - 3a famiglia; GPL da recipienti mobili; GPL da serbatoio fisso. Per gli impianti elettrici specificare la potenza massima impegnabile. installato nei locali siti nel comune di ............................................................................. (prov. ................................) via ....................................................................................... n. ................ scala .......... piano .......... interno ............ di proprietà di (nome, cognome o ragione sociale e indirizzo) ......................……..................................................... ..................................................................................................................................................................................... in edificio adibito dall’impresa non installatrice ad uso: industriale civile commerciale altri usi; DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell’arte, secondo quanto previsto dall’art. 6, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio, avendo in particolare: rispettato il progetto redatto ai sensi dell’art. 5 da (2) …………………………………………………………………..; seguito la norma tecnica applicabile all’impiego (3) .............................................................................……........... ..................................................................................................................................................................................... installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (artt. 5 e 6); controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge. Allegati obbligatori: progetto ai sensi degli articoli 5 e 7 (4); relazione con tipologie dei materiali utilizzati (5); schema di impianto realizzato (6); riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti (7); attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzati (8) Allegati facoltativi (9): ....................................................................... ....................................................................... DECLINA ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione. Il dichiarante data ..................................... .................................................... (timbro e firma) Il legale rappresentante dell’impresa …………………...................................................... (timbro e firma) Il nuovo Modello DI.CO per gli uffici tecnici interni di imprese non installatrici
SI_TV0210_Icop_1.indd
To see the actual publication please follow the link above